今天（4月9日），济南市政府新闻办召开“聚力项目提升　开创强省会建设新局面”主题系列新闻发布会第十八场。据悉，截至2024年年底，全市参保人数达879.68万人，连续三年增幅超10万人；全市医保统筹基金收入231.99亿元、支出213.75亿元。

　　19项医保高频业务实现视频办理

　　去年，济南市积极推进全民参保工作，完善“一人一档”参保数据库建设。截至2024年年底，全市参保人数达879.68万人，连续三年增幅超10万人。健全基金运行监测机制，严格执行预算管理。2024年，全市医保统筹基金收入231.99亿元、支出213.75亿元，职工、居民医保基金均保持当期盈余。深度融入数字济南建设，医保码累计激活861.15万人，扫码就医覆盖全部定点医疗机构。

　　去年，济南市提高职工门诊报销比例和报销限额，在2388家定点药店开通门诊统筹结算。居民医保门诊报销比例提高到65%，高血压、糖尿病门诊报销比例提高到75%。2024年，为7万余人发放生育津贴近12亿元。2025年1月起，将生育产前检查费用纳入门诊统筹报销，截至2025年3月，已有22.2万人次就诊。细化长期护理保险失能等级评估标准，“一人一方案”精准服务在床失能人员3.90万人。将12.40万名困难群众纳入医疗救助范围，为困难群众一站式报销医疗费用1.18亿元。

　　济南市不断完善智能监控系统，强化事前、事中管理。2024年，“事前”阻断不合理费用3177万元；“事中”审核结算单据5.46亿条，拒付违规金额5860万元。药品追溯码采集覆盖全部定点药店和80.97%的医疗机构。此外，济南市开发“AI+人工客服”协同服务，打造24小时在线服务窗口，累计服务群众128万人次。完善掌办、网办等多种服务渠道，19项高频业务实现视频办理，医保业务不见面办理率达98%以上。

　　开展医保影像云索引工作试点

　　今年，济南市将持续推动全民参保工作，严格落实参保激励惩戒机制，通过优化政策体系、强化财政补助等举措提升群众参保积极性。切实规范医保支付。严格以收定支，科学编制和执行基金预算，邀请专业精算机构开展基金运行分析研究，持续提升医保政策体系的科学性。持续加强基金管理。建立异常费用病例与疑点数据核查机制，严控不合理费用增长，确保医保基金收支平衡、略有结余。

　　同时，全面推广医保码、移动支付等数字化服务，积极开展医保影像云索引工作试点，助推检查结果互认共享，探索医学影像深度应用新路径。坚持“开门办医保”，常态化做好医保数据发布工作，营造理解互信良好氛围。丰富智能服务场景。探索整合视频办、呼叫服务系统、智能客服等功能，建设智能综合服务平台，推动更多服务从“便捷办”到“智慧办”。提升异地就医结算管理水平。严格落实本地异地“同质化管理”职责，重点加强异地就医结算费用审核，统筹推进好跨省门诊慢特病、生育医疗费、长期护理保险费用异地结算工作。

　　实行护理服务“一人一方案”

　　“一人失能，全家失衡”。随着我国老龄化进程加速，失能老人照护问题成为社会痛点。

　　作为长期护理保险的国家试点城市，济南市对这项工作高度重视，按照“全民参与、全域覆盖、互助共济、责任互担”的原则，建立基本医保、财政、福彩公益金相结合的多元化筹资模式，稳定资金收入来源。落实国家局失能等级评估标准，划分6个失能等级，根据群众失能等级、服务提供方式的不同实行差别化的待遇保障政策，职工、居民报销比例分别为90%、70%。将异地长期居住失能人员纳入保障范围，扩大长护险待遇覆盖面及受益面。截至目前，全市累计享受长护险待遇的失能群众达7.71万人，累计支付待遇18.04亿元。

　　在不断强化长期护理服务供给方面，全市现有定点长护服务机构261家，照护服务人员达1.1万人。设置54项护理服务项目，实行护理服务“一人一方案”；开展“压疮集中治理”“床铺综合洗消”活动，改善失能人员生存质量和生活环境；开展辅具租赁服务，确定护理床、轮椅等辅具租赁产品，为失能人员提供多样化护理服务。

　　在持续提升长期护理服务规范化水平方面，济南市建立常态化培训机制，打造专业化人才队伍，举办长期照护师技能比武大赛，为1134名照护人员发放职业技能等级证书。依托长期护理保险信息系统平台，通过服务定位、视频连线等功能，实现申请、评估、服务、监督等全流程管理。

　　医保基金监管加强源头治理

　　医保政策的专业性较强，且涉及群众切身利益，工作中经常出现群众平时对政策宣传不关注，面临就医需求时却不知道应如何充分享受政策的情况。据悉，济南市基于医保大数据开展标签画像，精准识别群众需求，主动发起服务申请，推动医保服务实现“政策找人”“免申即享”。

　　比如，在退休医保待遇享受方面，经过自动筛选发现符合条件的退休人员，主动发起待遇审批，无需申请，全程无需跑腿，避免退休群众因待遇审批滞后影响看病就医。在生育津贴发放方面，自动抓取生育出院的群众信息，实现生育医疗费、生育检查费“一站式”联网结算，生育津贴自动发放至群众关联银行账户，无需任何申请手续，实现“无感”享受待遇。这一事项也入选了2025年济南市民生实事项目。

　　在困难群众参保及待遇享受方面,通过综合比对医保、民政、乡村振兴、残联等多部门数据，对困难群体做到发现一人、参保一人，参保费用由财政资助，2024年累计参保18.53万人；同时，待遇享受实现医院端“一站式”结算，累计为27.76万人次报销医疗费用1.01亿元。

　　在长期护理保险方面,重度失能长护待遇实现“免评即享”，对脊髓灰质炎后遗症、渐冻症（中晚期）等多类特殊疾病的失能患者，同步调取过往病例及诊断信息，实现长期护理保险待遇“免评即享”。

　　在医保基金监管中,加强源头治理。济南市积极推动监管前移，推进源头治理，在规范涉及医保基金支出的医疗、医药行为上聚焦聚力，探索治本之策。

　　值得关注的是，病人该不该住院、做哪些检查、用什么药主要依据医生临床诊断，可以说医务人员处于医保基金使用链条的关键环节。为此，国家建立医保支付资格管理制度，采用“驾照式”记分的方式，根据违法违规行为的性质严重程度，对相关责任人员予以梯度式记分，将监管延伸到“人”。对轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用；对较为严重的违法违规行为，则要多记分，按规定给予相应惩戒处理；对严重的欺诈骗保行为，将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并全国联网惩戒。目前，济南市准备工作已基本就绪，下一步将有计划、分步骤地推进实施，切实提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。（记者 张茜 实习生 李知寒）（完）