“现在头痛头晕好多了，县里专家定期来镇卫生院服务看诊，家庭医生还定期上门测血压、教用药。”7月1日，山东省临沭县青云镇中朱崔村高血压患者王自三说。2023年8月，临沭县成立县域慢病管理中心，并创新慢病管理“四三二”模式，通过四级联动、三重数字赋能和双向闭环管理实现病患者就诊率、复诊率和随诊频次达标率均超过国家慢病组制定的参考值，累计筛查管理慢病患者超11万人次。

  王自三的经历是临沭医改的生动注脚。去年他在镇卫生院就诊时，通过医共体绿色通道转至县人民医院，完成检查确诊后，专家提供治疗方案和建议，下转回卫生院治疗康复。“县级医院确诊、乡镇治疗、家医随访，症状较严重的由县级医院治疗后再转回卫生院康复，现在看病像坐‘直通车’。”临沭县政协副主席、卫生健康局局长王光娟介绍，县政府统筹，县财政近3年投入专项资金1800万元，建成1个县级“三高中心”、12家镇级“三高基地”和270个村级“三高之家”，心电设备配备率达100%。

  此外，该县通过完善全周期健康档案系统、打造智慧化诊疗支持体系、建立精准化评估管理系统，实现三重数字赋能。打通公共卫生、家庭医生、HIS和健康查体系统，同步超11万条慢病人群数据，实现动态管理，智能AI随访，提供个性化健康教育和干预方案调整。“全县镇村共配备了300台穿戴式心电监测设备，患者在村级监测检查后，医共体心电一张网AI系统自动分析数据，异常心电图能够实现5-10分钟响应，群众‘家门口诊疗’。”该县人民医院副院长王晓舟表示。

  如今的临沭县，慢病管理不再是“头痛医头、脚痛医脚”，而是形成了从预防到康复、从质量到成本的全流程闭环。“以前看病要跑县里好几趟，现在村里初筛、镇上复查，有问题直接走绿色通道转诊，治好了还能回镇村康复。”作为这套三级筛查模式的受益者，王自三赞不绝口。与此同时，另一道“质量—成本”闭环也在发挥作用。县域医共体牵头医院负责人、临沭县人民医院党委书记刘瑞林介绍：“我们推行临床路径标准化管理，审方中心智能系统自动审核处方，不合理用药少了，治疗费降了，但效果更好了。”数据显示，该模式实施后，住院患者次均费用下降23.4%，而慢病管理达标率反而显著提升。（宝红 韩莉 凤婕）