医保工作关系群众的生命健康和切身利益，“十四五”以来，在市委、市政府的坚强领导和省医保局的精心指导下，全市医保系统聚焦群众在看病就医领域的现实需求，强基础、稳保障、推改革、抓监管、优服务、惠民生，各项工作取得积极成效，多项工作走在全国、全省前列。2026年1月6日举行的“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会，介绍了“十四五”时期济南市健全多层次医疗保障体系，深化医保制度改革的有关情况。记者了解到，全市参保人数已由2020年年末的810万人增加至2025年年末的889万人，年均增长15.80万人。
长护事业高质量发展
为失能群众减轻照护负担22.08亿元
党的二十届四中全会和中央经济工作会议均就“推行长期护理保险”作出决策部署，引发社会广泛关注。济南市作为长护险国家试点城市，在“十四五”期间进行了一系列探索。
记者了解到，长期护理保险制度是应对人口老龄化、健全社会保障体系、增进民生福祉的重要制度安排，对缓解失能家庭照护压力、培育银发经济、弘扬孝亲敬老传统美德具有深远意义。“十四五”期间，济南市坚决贯彻国家决策部署和山东省工作要求，全力推动长护事业高质量发展，累计已为9.28万名失能群众减轻照护负担22.08亿元。
首先是健全制度体系，筑牢保障根基。落实国家失能等级评估标准，重点将重度失能人员纳入保障范围，根据护理等级、服务方式等实行差异化保障政策，参保职工、居民报销比例分别达到90%、70%。并将失能等级评估与参保人疾病诊断有效结合，对患有脊髓灰质炎后遗症、渐冻症中晚期等疾病的失能人员实行“免评即享”，已服务近200名参保患者。
其次是充实服务供给，提升保障质效。围绕满足失能人员多元化照护需求，将轮椅、护理床等14种支持性辅助器具的租赁项目纳入长护险保障范围。开展“压疮集中治理”行动，制定营养干预、易感人群护理等方案，建立系列标准化操作体系，配合“床铺综合洗消”“困难帮扶救助”等专项措施，已帮助1508名失能人员治愈压疮“顽疾”。
同时，目前全市备案护理服务人员达1.16万人，实现了服务网络全覆盖。制定护理服务操作规范，组织服务人员参加培训，联合人社部门举办长期照护师、老年能力评估师等技能比武大赛，推动护理服务人员持证上岗，推进护理服务专业化、标准化、规范化。
经办服务渠道优化
医保业务线上办理率稳定在98%以上
“十四五”以来，济南市在医保经办服务的渠道、模式等方面，聚焦群众现实需求，持续推动医保经办服务从“可办”向“好办”“智办”转变，不断优化市民办事体验。
“跑腿办”已经飞跃至“就近办”，办事选择更加多元，服务更贴心。“十四五”期间，济南市重点打通服务“最后一公里”，全面建成覆盖全市的基层医保服务体系，覆盖所有街道（镇）、社区（村），并延伸至部分定点医药机构、参保企业、驻济高校。将参保登记、信息查询、待遇申领等高频医保业务，下沉至基层工作站点，培训9000余名专兼职“医保明白人”，为群众提供政策解读、帮办代办等现场服务，让大家在“家门口”就能轻松办好医保事。
“线下办”升级到了“线上办”，办事渠道全面升级，服务更省心。“十四五”期间，数字化转型成效显著，在“爱山东”APP、济南市医保局官网、“济南医保”微信公众号及支付宝小程序等平台开通线上办事入口，实现55项医保业务“指尖办理”。在“济南医保”微信公众号上线“视频办”功能，群众通过视频连线即可获得“面对面”的线上导办服务。群众通过线上渠道办理医保业务已超过1100万人次，线上办理率稳定在98%以上，成为济南市医保经办服务的“主阵地”。
“被动问”进化为“主动答”，服务模式深度转变，办事更暖心。“济南市梳理9大类280个医保数据标签，构建参保人智能画像体系，精准推出19项主动服务场景，累计向群众推送参保缴费提醒、待遇到账通知、报销进度告知等业务提醒111.02万条。相关智能服务功能已同步上线“爱山东”平台，今年以来访问量已达49.79万人次。
推动数智化转型
构建全过程监管体系
2025年7月，国家医保局公布了智能监管改革试点地区，济南市作为试点城市，聚焦基金使用全链条、各环节，坚持“基金使用到哪里，监管就跟进到哪里”的原则，以推进国家医保智能监管子系统落地应用和大数据反欺诈试点为主线，通过数智化转型重塑监管方式，逐步构建起“事前、事中、事后”全过程的智能审核监管体系。
“事前”提醒预警更强了。医疗、医药行为是基金使用的前提和基础。为此，济南市将智能监管系统延伸到定点医药机构，结合日常检查掌握的重点，陆续设置合理用药、目录限制等46类提醒规则，对医药服务行为进行实时预警，实现监管关口前移，从源头上减少违规使用医保基金行为发生。
“事中”审核管控跟上了。医保审核是基金拨付的重要关口。聚焦医疗、医保、医药管理规定和目标要求，设置超量开药、合理收费等43类审核规则，各级医保经办机构对全量结算数据进行智能审核，并将审核发现的疑点、异常数据反馈定点医药机构进行申诉、复核，确认为违规的费用直接予以拒付。
“事后”大数据反欺诈完善了。面对个别机构更加隐蔽的骗保手段，济南市引入大数据分析技术，聚焦“执业、就医、诊疗”等关键环节，先后开发应用“组团住院”“项目异常”“无指征购药”“违规执业”等7类31个大数据反欺诈模型，精准锁定并查实了个别机构“虚构CT检查”“将体检伪造成住院”等线索，让各类违规使用医保基金和欺诈骗保行为无处遁形，济南市“医保大数据反欺诈项目”获得2025年度全国智慧医保大赛决赛一等奖。
下一步，济南市将继续深化智能监管改革应用，加强监管数据归集，完善各类规则模型，探索重点场景监控，推动定点医药机构从“被动监管”向“主动规范”转变，构建共建共治共享的基金安全新格局。
