山东省医保支付方式改革跨入高效治理新时期

　　10月26日，由国家医保局指导，山东省医保局联合济南、青岛、淄博、东营等12市政府，在东营市举行山东省按疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）医保支付方式改革正式付费启动活动，宣布山东省DRG付费和DIP付费改革启动正式付费，标志着山东医保支付方式改革跨入高效治理的新时期。

　　推进DRG、DIP付费改革意义重大而深远，有利于提升医疗服务水平、规范医疗服务行为、提高医保基金使用效益、减轻群众就医负担。医疗保障是保障病有所医、维护社会公平、推动共同富裕的重大制度安排和基本制度保障，是关系人民群众最根本、最直接、最现实利益问题的重要民生工程。医保支付方式改革作为医疗保障制度改革的重要内容，也是“三医联动”改革的关键一环。《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》提出，推进DIP付费工作，推广DRG付费国家试点经验。《中共山东省委、山东省人民政府贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》提出，全面建立普通住院按疾病诊断相关分组付费或按病种分值付费、长期住院按床日付费、门诊慢性病按人头付费的多元复合式医保支付方式。必须提高政治站位，坚决抓好贯彻落实。

　　过去医保支付方式以按项目付费为主，医保被动买单，难以形成对过度医疗服务的有效约束机制，不但造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。推进DRG、DIP付费改革，不再是简单的照单付费，而是深化到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用及医疗服务的全过程，推动提升医疗服务水平，让临床路径更科学、药品耗材使用更合理，让有限的医保基金买到更科学、更优化、更有效的医疗服务，减轻群众就医负担，从而实现医、保、患三方共赢，推动医疗保障事业高质量发展。其中，DRG付费是将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，以组为单位分别定价打包支付，一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付的费用就越多；DIP付费是利用大数据，将疾病按照“诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额，确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费，有利于医院发挥各自优势和医院间的正向竞争。

　　推进DRG、DIP付费改革，对于推动建立现代医院管理制度、规范医疗服务行为、提高医保基金使用效益、减轻人民群众就医负担具有重要意义。对医院和医生来说，DRG付费和DIP付费将以前检验检查、药品、耗材等从收入变成了成本，一方面激励医院和医生主动规范医疗服务，控制成本，减少资源浪费；另一方面还会引导医疗机构提升医疗服务水平，用高质量的服务和技术水平，吸引患者来院就医。对医保来说，DRG付费和DIP付费更加科学，更加规范，更能优化医疗服务，可以用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务，提高医保基金使用效率。对参保患者来说，医院服务行为规范了，治疗针对性增强了，诊疗水平提高了，看病就医花费少了，个人负担减轻了。可以说，DRG、DIP付费改革是撬动“三医联动”改革的重要杠杆，是实现医保高效治理的必然要求，是关系人民群众最关心、最直接、最现实利益问题的重大民生工程。

　　自2018年10月成立以来，山东省医保系统坚决落实党中央、国务院决策部署，在国家医保局的大力支持和正确指导下，按照省委、省政府工作部署，加快推进医保支付方式改革，积极探索按项目、按总额预算控制、按病种、按床日以及按人头付费等多元化医保支付方式，构建适合中医药特色的医保支付机制，全省基本形成了总额预算管理下的多元复合式医保支付框架体系，为新时期深化医保支付方式改革奠定了良好基础。

　　2019年9月，山东省医保局召开按疾病诊断相关分组付费（DRG）改革启动大会，并积极推进按病种分值付费（DIP）改革，吹响了新时期全省医保支付方式改革的号角。山东各市顺势而动、积极推进，结合实际积极探索改革道路，青岛市入选DRG付费改革国家试点，济南、枣庄、烟台、威海、日照、临沂、聊城、菏泽8市同步开展DRG付费省级试点，东营、淄博、潍坊、德州、济宁、泰安、滨州7市入选DIP付费改革国家试点，数量居全国第一。山东省成为全国唯一实现DRG付费和DIP付费两种支付方式改革全覆盖的省份。

　　据了解，改革实施两年来，山东省医保系统着力构建组织架构、专业培训、标准规范、配套制度、信息技术、智力团队 “六个支撑体系”，保障了改革高效精准推进。经过两年多的集中攻坚，济南、青岛、东营、淄博、烟台、潍坊等12市这次全部启动实际付费，其他4市将于今年年底前实现实际付费。