潍坊市用医保智能监控信息系统严格监管基金支出

　　日前，48岁的郝先生因咳嗽、咳痰、胸闷在潍坊市第二人民医院住院，医生郑慧民给其开具汉防己甲素注射液用药医嘱。提醒对话框弹出：该药为限定用药，限单纯性硅肺和煤硅肺。郑慧民点击确定。紧接着，该院医保智能监控中心屏幕上，红色“预警”出现，监控中心负责人张丽伟赶紧查看。当看到科室为职业病科，她点击病历，显示初步诊断电焊工尘肺壹期。“属于硅肺的一种，这属于合理用药。”张丽伟每天的工作就是专职“盯屏”，紧盯触发医保规则行为，对于病历上体现不出来的，她会打电话和医生核实。

　　在潍坊一级以上定点医疗机构，医生开药的同时有双“眼睛”时刻盯着，这就是潍坊市医保智能监控信息系统。着眼于如何把医保基金用好，去年，潍坊市医保中心开发了该系统。开药时提醒，疑似违规立即预警。事前提醒、事中预警，帮大夫了解用药、检查、治疗等规则，避免违规风险。

　　医保能报销，小病也能住院“挂床”？想都别想，一行动就被“逮”。记者在潍坊市第二人民医院医保大屏幕上看到，各病房走廊、护士站、重点监控科室等，患者进出病房等行动轨迹一览无余。“监管人员无需到现场，通过无感人脸识别系统捕捉每名患者的面部特征和活动轨迹，可自动判断是否虚假住院或虚假治疗等。”潍坊市第二人民医院医保办主任王新玲说，今年5月，潍坊市医保中心下发一条疑似违规提醒，病人有康复项目收费，康复病房门口却未捕捉到人脸。核实医生后，原来是病人无法行动，由医生到病房为病人做康复治疗。

　　“我们还自行开发了耗材、药品监控平台和进销存监管平台。”王新玲说，对耗材和药品进行金额、用量排名，月排名后由临床药师分析用药合理性和经济性，对价贵、用量大的辅助用药分析原因并适当停药。

　　目前，潍坊共有350家医疗机构建起智能监控中心。“把过去事后监管变事前把控，通过线上监控、线下审核，层层把关。”潍坊市医保局党组书记陈延爱直言，过去仅靠人工监管，往往是事后抽查，现在增加事前事中监控、提醒，提高了监管效能。

　　如今，医保管理从以罚代管到以防为主，促进了基金监管全面转型，通过监管倒逼规范管理。以潍坊市第二人民医院为例，该院每个月对科室和个人用药情况排名公示，违规情况和科室绩效、个人评优挂钩。违规成本高了，违规自然就少了。以今年5月份为例，潍坊市医保中心确认的医保违规案例中，潍坊市第二人民医院有9条共计1448元，而一年前该院每个月达数万元。

　　潍坊市通过智能监控系统，将海量的医保数据集采管理、价格监测、决策分析，创建大数据风控模型，构建全链条全留痕稽核监管模块。通过“人”“机”结合，实现了对全市7964家定点医疗机构监管全覆盖。

　　在医疗需求呈现强劲释放的形势下，这张“网”有效减少了基金不合理支出。一组数据显示，2020年潍坊13家市直医疗机构违规费用较2019年下降65.63%。仅2020年康复理疗等易滥用项目违规费用就较2019年下降近50%，超时间收费违规费用同比下降73.45%。2019年在居民个人缴费标准未提高的情况下，潍坊市定点医疗机构合理超支分担较上个年度减少2.46亿元，下降39%。2020年参保群众投诉举报率比2019年下降63.63%。