山东威海：按病组付费实现医保患三方共赢

　　记者从山东省威海市医保局获悉，经过近一年的运行，医保基金DRG（按疾病诊断分组）支付效果初现。据统计，威海12家试点医疗机构2021年共发生住院24.74万人次，较前一年同比增长9.99%，但全市DRG试点医疗机构职工医保住院次均费用下降6.61%，居民医保住院次均费用下降4.97%，实现了医保基金的结余盈利，达到了医、保、患三方共赢的目的。

　　DRG付费是一种医保基金为患者购买诊疗服务的支付方式，按照同病、同治、同质、同价的原则，根据患者的临床诊断、年龄、合并症、并发症等因素，将治疗疾病所产生的医疗费用相近的患者划分到相同的诊断组进行管理。

　　“通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，进一步激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短患者住院天数，减少院端诱导性医疗费用支付，有利于医疗费用控制。”威海市医保局医药服务管理科工作人员娄大勇解释说，“DRG付费运行后，医院的医疗服务公开透明化，临床医疗行为的收费标准更规范，参保群众在看病就医上也实现了价比三家。”

　　2019年，国家医保局按照“一省市一试点”的原则，公布了实施DRG付费的30个试点城市名单。同年9月，我省启动DRG省级试点工作，威海成为省内首批确定的10个试点城市之一。

　　DRG付费制度改革是一项复杂的系统工程，涉及面广、政策性强、技术难度大。为此，威海成立了医保DRG付费制度改革工作领导小组，借助DRG付费国家试点技术指导组专家力量，整合本地业务骨干370名，为DRG付费制度改革工作提供有力的技术基础保障。在各试点医疗机构的大力配合下，经过了多次数据提取、模拟结算，威海市医保局结合省级DRG付费评估反馈意见，最终确定了威海市DRG细分组方案，并形成符合本地实际情况的结算政策，于2021年6月份提前进入了DRG付费阶段。

　　“经济适用的治疗模式是民心所向，推行DRG付费是医疗发展的大势所趋。”威海市立医院医保办主任王新红说，“它不是单纯的项目付费到病组付费的改革。从长远来看，DRG付费的运行会让医疗机构更加注重患者的就医质量，也促使院端的诊疗行为更加规范，反而更加有利于我们医疗机构的有序竞争。”

　　对于参保群众来说，DRG付费的运行从根源上控制了院端的医疗费用不合理增长，使得低成本、高效率的治疗方案应运而生。不仅如此，国家医保目录的不断调整、集采药品耗材的快速有效落地、医保基金云监管智能系统的上线都给医保基金戴上了“紧箍咒”，让每一分医保基金都花到实处。

　　目前，威海市医保局正逐步推广DRG付费，确保年底前符合条件的医疗机构覆盖率不低于50%，系统推进医疗集团和紧密型医共体医保总额打包付费、门诊慢特病按人头付费等付费办法，完善日间病房结算方式，加快建成以DRG付费为主，其它支付方式为辅的多元复合式医保支付方式体系。