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山东:有序推进医保支付方式改革

2022年01月14日 11:58:25 来源: 山东商报

  为深入推进山东基本医保支付方式改革,省医保局于近日印发《关于做好省直医保按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作的通知》,明确省直医保自2022年1月起启动施行DRG付费。

  疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG),是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。与过去占主流的按项目付费模式相比,DRG付费是将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组,以组为单位分别定价打包支付,一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂,医保支付的费用就越多。

  这项支付方式改革带来的重要变化,是改变过去简单的“照单付费”模式,将医保支付深化到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用及医疗服务的全过程,让有限的医保基金买到更科学、更优化、更有效的医疗服务,减轻群众就医负担,从而实现医、保、患三方共赢。

  2019年9月,省医保局确定济南等10市作为山东DRG付费省级试点城市,省直与济南市一体试点。经过2年多试点,省直医保具备启动施行DRG实际付费的条件。《通知》提出,按照省直与济南市“一体试点、同城同策”原则,省直医保DRG付费试点医疗机构范围及分类、病组、权重、费率、基金预算清算等要求,原则上与济南市保持一致。省直医保参保人在试点医疗机构发生的住院医疗费用纳入DRG付费管理,原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行;在非试点医疗机构发生的住院医疗费用,除中医优势病种外,原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行。

  为强化医保支付激励约束机制,《通知》明确,健全完善区域总额预算管理和“结余留用、合理超支分担”机制,预留一定比例DRG预算基金作为年度调节金,用于年终清算时医疗机构特殊情形病例费用、合理超支分担、医疗新技术应用、扶持中医药事业等。年度DRG预算基金、调节金预留比例、结余留用比例、合理超支分担比例等指标,根据协议履约考核评价情况、DRG付费工作运行情况等因素确定,并适时优化调整。

  据了解,山东将健全完善与DRG付费相适应的审核监管体系,完善医保智能监控规则库,推进事前、事中、事后全流程审核监管。重点审核监管高编高靠诊断、分解住院、转移住院费用、推诿重患等违规行为。探索引入第三方审核监管服务,不断提高医保大数据分析能力,提升医保智慧审核监管水平。(于娜)

  《通知》摘要

  01省直医保DRG付费试点医疗机构范围及分类、病组、权重、费率、基金预算清算等要求,原则上与济南市保持一致。

  02省直医保参保人在试点医疗机构发生的住院医疗费用纳入DRG付费管理,原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行。

  03在非试点医疗机构发生的住院医疗费用,除中医优势病种外,原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行。

  04年度DRG预算基金、调节金预留比例、结余留用比例、合理超支分担比例等指标,根据协议履约考核评价情况、DRG付费工作运行情况等因素确定,并适时优化调整。

  

[ 责任编辑:吕放 ]
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