青岛“琴岛e保”：医保+e保，生活更美好
青岛市民李先生身患白血病，2021年两次住院花费近百万元，由于投保“琴岛e保”，通过医保和“琴岛e 保”的双重报销，最终个人负担由17万元降至7万元，个人负担大为减轻。青岛刘先生就医被诊断为急性戊型肝炎，发生肝功能衰竭、昏迷等紧急症状，在重症监护室监护近一个月，这场生命拉锯战累计花费25万多元，好在经医保报销近19万元后，“琴岛e保”又为其及时赔付了1.6万元，最终个人负担4万多元。王先生的儿子小康（化名）是脊髓性肌萎缩症（SMA2 型）患者，需要特效药物诺西那生钠治疗，费用昂贵，王先生为小康投保了“琴岛e保”，通过医保和“琴岛e保”的双重保障，个人负担由55万元降到了20多万元……
如今，在青岛，一种名为“琴岛e保”的城市定制性商业医疗保险，大大减轻了罹患大病重病投保人的就医负担，为他们构筑了一道新的医疗补充保障线。
目前，青岛市“琴岛e保”理赔情况总体稳定，对发生赔付的投保人个人自负比例平均下降22%，截至2022年6月30日，累计赔付超18万人次。“琴岛e保”对同一个投保人的个人累计最高赔付金额达到60万元，获赔年龄最小参保人为11个月大，获赔年龄最大参保人为98岁。
事实证明，“琴岛e保”持续向投保人释放福利，有效提升投保人医疗保障水平，更好助力健康青岛建设。
列入市办实事
“琴岛e保”是一款由青岛市医保局和青岛银保监局联合指导监督，专门为青岛市社会医疗保险参保人定制、适合全家参保的惠民产品，属于城市定制型商业医疗保险，其特点是一城一策，保障内容根据青岛本地医保政策、医疗消费水平、经济发展以及百姓保障需求进行定制。
据了解，实施城市定制型商业医疗保险是完善保障体系的需要。为提高岛城市民抵御重大疾病风险的能力，使其在罹患重大疾病时能够多一份保障，青岛市于2021年5月推出了城市定制型商业健康补充保险（俗称惠民保）———“琴岛e保”，作为首款政府参与指导的商业健康保险，被列入青岛市2021年市办实事项目。
与传统商业健康保险相比，该项产品最大的特点是不限年龄和健康状况，价格远低于传统商保，能够较好解决传统商业保险因年龄和健康状况受限所导致的覆盖面和受益面偏小等问题，使社会医疗保险与普惠型商业健康保险互相衔接，形成保障合力，进一步减轻群众特别是重特大疾病患者的就医负担，从而提升青岛市整体医疗保障水平。
根据对近三年来青岛市参保人实际发生费用情况的研究，分析个人负担医疗费用的比例结构，保险公司在研究设计“琴岛e保”项目的保障内容时，着眼于解决参保群众就医费用高、负担重的难点、痛点问题，既要发挥商业保险保风险的作用，又要突破商业保险的部分局限，真正做到有点有面、惠及民生。
关注群众“急难愁盼”问题
“琴岛e保”价格惠民，投保无门槛，与青岛市医保政策紧密衔接，重点解决因为大额医疗费用导致家庭经济负担沉重问题，减少因病致贫因病返贫现象发生。
“琴岛e 保”具有三不限、两衔接、一开放等鲜明的惠民特征。“三不限”：对参保人不限年龄、不限职业、不限疾病史，体现了人群覆盖的普惠特点，较好解决传统商业保险因年龄和健康状况受限所导致的覆盖面和受益面偏小等问题。“两衔接”：“琴岛e保”的保障待遇与医保紧密衔接，理赔实行“一站式”结算，与医保结算系统有效衔接，体现了保障补充与服务惠民特点。“一开放”：盘活职工医保个人账户资金，允许利用个人账户余额为自己和家人支付保费，并可通过多种支付渠道实现网上投保，体现了网络时代的便捷原则。
“琴岛e保”惠及民生，得到岛城市民广泛认可。
保障全面科学。基于一城一策的特点，“琴岛e保”为青岛专属定制，2021版共设置了4项保障责任。其中责任一和二主要保障医保范围内的住院和门诊慢特病费用，确保一定的惠及面；责任三和四主要保障医保范围外自费费用，重点保障高值药品和耗材，缓解因病致贫因病返贫现象。4个责任的设置做到了保障全面、待遇多层、点面结合（责任一、二是面，责任三、四是点）。
价格惠民。“琴岛e保”统一执行每人每年139元的保费标准。从成本价格上讲，每天不到4角，价格亲民；从保险价格来讲，就是以一份意外险的价格，获得了一份300万元保额的大病医疗费用保障，价格实惠，性价比高。
投保率高。“琴岛e保”2021年53天的投保期，全市投保人数超过211万人，涵盖139万个家庭，覆盖年龄从不足1周岁到110岁，包括职工113万人、居民98万人，投保率达24%，每4个青岛医保参保人就有1人投保“琴岛e保”，在省会城市和计划单列市中投保率居全国前列，充分体现了岛城人民良好的保险意识和对该项保险的认可。
价值评估高。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来教授，曾在2021年第10期《保险理论与实践》发表文章《惠民保的价值评估和监管模式》，将国内当时数据较为完整的45款产品进行评估排名，其中“琴岛e保”排名第7名，获得专业肯定。
释放五大保障红利
今年5月9日，“琴岛e保”2022版全新升级上线后，得到岛城市民广泛认可。截至6月30日，投保人数已经突破161万。其中续保率达77.2%，新增参保人数36万。
在青岛市医保局和青岛银保监局指导监督下，共保体再次对产品方案进行优化升级。与2021年度相比较，2022年度的“琴岛e保”真正做到了“加量不加价”，为岛城参保人带来“五大重磅利好”：
一是普降起付线。将医保范围内费用自负部分（责任一和责任二）起付线由1.8万元降至1.6万元，续保参保人群起付线降至1.5万元，罹患白血病的少年儿童降至1万元。将医保范围外自费部分（责任三）起付线从1.8万元降至1.6万元；将医保范围外高值特药特材（责任四）起付线从2万元降至1.6万元，罕见病起付线从2万元降至1万元。
二是提高既往症报销比例。罕见病患者，不再区分新增患者和既往患者，报销比例统一由原40%提高至70%；普通疾病患者，既往症使用特药特材（责任四）报销比例提高至60%，与健康体的报销差距缩小了20个百分点，进一步提高既往症患者保障效益。
三是增加目录外药品数量。将医保范围外自费部分正面清单的药品从1765种增加到2000种。这些药品的增补，主要依据医保结算系统，筛选出使用频率较高的范围外药品，纳入“琴岛e保”保障范围。
四是扩大高值药品保障范围。针对当前用于抗癌等高值特药特材，及时进行筛选扩容，新增赛沃替尼片等10种药品，范围外特药特材保障达到33种，覆盖肺癌、乳腺癌、白血病等患者必需的高值特效抗癌药，以及儿童I 型糖尿病、帕金森病等高值医用器械。
五是专门增设罕见病药品医疗保障责任。罕见病虽然是小群体，但每一个小群体都不应该被放弃。为加强对罕见病患者的关怀，承保公司将当前临床上梳理出来治疗儿童血友病、脊髓性肌萎缩症等11种罕见病相关高值药品，纳入“琴岛e保”保障范围。年度累计起付线设为1万元，赔付比例为70%，让罕见病家庭不再“望药兴叹”。
“琴岛e保”项目将始终坚持公平惠民原则，更加贴近群众需求和期盼，让老百姓买得到、买得起、便捷用、安心用。作为一款密切衔接医保的城市定制险，“琴岛e保”也将继续持续优化，更多关注现实生活中的就医之痛和保障之缺，切实缓解和抵御大病风险，提高岛城市民医疗保障水平。
我为人人，人人为我，让更多的岛城市民参与进来，为自己、为家人、为所珍视的人增添一份坚实屏障，为岛城患者贡献一份爱心，让更多的参与者享受到它的保障红利，共同推动“琴岛e保”健康、稳定、可持续发展。
7月1日，青岛市医疗保障局、“琴岛e保”共保体宣布，2022年度“琴岛e 保”投保期延长20天，居民投保时间截止至7月20日24时。
“医保+e保，生活更美好。”守望相助，一起向未来。（田晓晓）（完）
