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东明密织医保基金监管“篱笆” 提升管理精细化

2021年04月01日 16:36:08 来源: 大众日报

  密织扎紧

  管理制度的“篱笆”

  “经过医保费用合规性审核,你院存在重复收费、药物剂型对接错误、超医疗服务价格等问题,拒付医保基金15321元。望你院及时改正,并拿出整改方案,否则将依规给予加重处理。”3月23日,山东省东明县医疗保障局网络结算科工作人员,向一定点医疗机构反馈存在的违规收费问题。

  “对达不成一致意见的预扣减费用,由医疗保险事业中心会议讨论决定,必要时提交局长办公会研究。”东明县医疗保障局党组书记、局长张旭光说,“医保基金是人民群众的‘救命钱’,我们要堵住‘跑冒滴漏’,看好每一分‘救命钱’。把每一分钱都用到看病治病上。”

  医保基金是群众的“救命钱”,而要守好这笔“救命钱”,需要密织“篱笆”,建立长效的监管机制。近年来,东明县医疗保障局经深入调研,科学规划,从健全日常管理制度、完善基金支出审核办法、规范医疗行为和诊疗科目等三个方面入手,不断织密扎紧管理制度的笼子,探索出一条管理科学、组织严密、运行规范、流程最简的新路子。

  “为进一步加强全县医保基金总额预算管理,提升医保基金管理精细化、精准化,严厉打击医保领域违法违规行为,我们建立了‘一提醒、二约谈、三稽核、四监管’管理制度。”张旭光说,具体就是指依托医保信息系统,根据医疗机构级别、类别,每月向费用增长过快的医疗机构推送费用增加风险提醒。同时结合日常费用运行监控及机构反馈情况,对经提醒后次月费用仍增长异常的医疗机构分管领导、医保负责人,进行集中约谈或单独约谈,就医疗机构费用情况原因进行通报分析;对经约谈后费用仍增长异常的医疗机构,启动稽核程序,对违反医保规定的,从严从重从快处理。

  “对于违反规定的医疗机构,我们实施长效监管机制,通过长期派驻监管员,实现现场监督指导和网上智能监督等多种形式进行监督管理。”张旭光说。

  同样的药

  比以前少花一半钱

  东明县医疗保障局不断加大医保服务窗口建设力度,在全县范围内形成了“医保局有医保服务大厅、乡镇设有医保服务窗口、村级(社区)设有便民服务站”的三级医保服务监管网络,医保基金的监管职责延伸到了乡镇和行政村。

  以癌症、心脑血管疾病、糖尿病等为代表的特慢病,不仅关系着患者的“钱袋子”,在特慢病治疗领域,医保基金也将面临巨额支出。如何有效管理特慢病,一直是医保部门积极探索的问题。

  “想要解决这个问题,就得在药价上想办法。”张旭光说,2020年9月份该局探索出特慢病管理的新模式,对承担职工特慢病服务的定点门诊实现统一规范管理,实行“一个必须、两个一律”。“‘一个必须’就是所使用特慢病药品必须严格执行医保集中采购政策,药品集中采购平台没有的药品,不高于药品采购平台的最高限价。‘两个一律’就是所经营特慢病药品一律实行平台采购,一律实行药品销售零差价,定点门诊只收取相关诊疗费用。”张旭光说,药品名称和价格均在门诊处方上明确标注,便于核对核查。并严格落实药品“进销存”管理制度,建立特慢病费用支出网络审核制度,杜绝了特慢病药品销售漏洞。

  3月23日,记者见到了刚从定点药店买完药出来的村民穆金巧。今年70多岁的她患有高血压和糖尿病,需要常年吃药,尽管可以报销,但仍是一笔不小的开支。“以前每次拿药都要花300多块钱,从去年开始,同样的药少花一半钱。”穆金巧满脸笑容地说。

  药价低了,群众的花销自然少了,医保基金支出也大大下降。“据统计,从2020年9月至12月,全县个人支出费用以及报销费用同比下降40.11%、40.82%。其中,个人用药负担下降明显,一次门诊用药费用下降50%以上。”张旭光说,“此外,我们还积极探索特慢病‘互联网+’新模式,目前已开通6家‘互联网+’特慢病门诊(药房),并逐步推出线上复诊,在线购药,快递送药到户等新服务项目,更方便广大特慢病患者。”

  去年,东明县共审核医保基金支出3.18亿元,扣减不合理支出2722万元,占比8.56%。

[ 责任编辑:王媛媛 ]
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