山东威海：智能监管守好群众“看病钱”

　　近日，山东威海市民刘女士来到威海市妇幼保健院慢病门诊科就诊，医保智能监控系统同时完成了对这次医疗行为的事前监管。

　　“在全市定点医疗机构，每一笔事关医保基金支出的消费行为都要经过这一道重要的监管关口。一旦发生异常诊疗行为，医保智能监控系统就会进行事前提醒，避免就医过程中出现超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医疗服务等违规行为，最大限度降低违规使用医保基金问题的发生。”威海市妇幼保健院医保办主任田华玲表示，医院本身是维护医保基金安全的重要一环，这个系统为医院更好地规范医疗行为提供了很大帮助，提升了管理效能。

　　医保基金是人民群众的“救命钱”，威海市医保局大力应用新技术、新手段，立足高效实用原则，全面构建智能监控新格局，全力为参保群众撑起医保基金的“保护伞”。

　　以建设国家医保智能监控示范点为契机，威海市医保局建成了医保智能监控平台和数据资源中心、智能监控、智能定位、人脸识别、医保医师、信用管理等6大具有威海特色的智能监控系统，先后累计上线医学、医保知识等8类知识库共70余万条数据，梳理规则明细11154条，并实时动态更新。

　　目前，平台监管流程已实现从事后、事中至事前环节的延伸，系统实时与定点医院医护工作站交互，实时获取处方、医嘱、诊断等，经数据分析发现直接违规行为或违规疑点，将直接违规行为或违规疑点信息向医护人员实时提醒。通过智能监控系统可实现事前对入院患者进行身份政策信息提醒，事中对发生的疑似违规项目提醒预警，事后对已结算违规项目审核拒付，平台由此实现了以“双提醒、双审核”为特色的就医诊疗全过程实时监管。

　　智能监控系统上线运行以来，有力提升了医保基金监管水平。据统计，截至目前，该系统累计审核单据500万张，单据明细4.08亿条，总金额150多亿元，发现违规疑点金额900余万元，累计落实拒付金额140余万元。2020年威海全市住院总费用同比减少12.59%，住院患者次均费用同比下降3%，节省医保基金3.93亿元。纳入智能监控平台监控的重点药品累计减少医保基金支出3126.86万元，同比下降近70%。日前，在国家医疗保障局发布的《医保智能监控示范点终期评估结果通报》中，威海市被评为“优秀”等次。

　　为强化智能监管成果运用，威海市医保局还不断丰富基金监管模式，采取“双随机一公开”等方式，已相继开展了5轮行政执法检查行动，检查定点医疗机构2044家；依托医保信用管理平台探索“医保+信用”监管新模式，分别制定11项医保信用正面激励和负面惩戒措施，让诚实守信成为广大医务人员的共识。